Mengabulkan permohonan PEMOHON;

Menetapkan bahwa di Lingkungan Sumberdjo, Rt.07, RW.02 Desa Ngletih, Kecamatan Pesantren, Kota Kediri Jatim pada Tanggal 01 Oktober 1996 telah meninggal dunia seorang Laki-laki bernama : GIMAN karena sakit;
Memerintahkan kepada PEMOHON untuk mendaftarkan penetapan ini kepada kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kediri tentang Akte Kematian sekaligus dapat menerbitkan Akte Kematian atas nama GIMAN, sekaligus mencatat kedalam register yang diperuntukan untuk itu;
Menetapkan Pemohon membayar semua biaya yang timbul dalam permohonan ini;